近日,德州的孙先生致电本报“问险”热线,诉说他“二次报销”被拒的经历。2015年,孙先生在自己的工厂里工作时发生意外重度烧伤,为治疗花费了巨额医疗费,但他除参保了城乡居民基本医疗保险外,没有购买其他任何保险。孙先生的朋友提醒他,除了基本医保报销外,孙先生这种情况还可申请“二次报销”。可相关单位审核后却认为孙先生属于工伤,不符合“二次报销”条件。那么这个关系到广大老百姓切身利益的“二次报销”到底是什么?又有哪些情况不在“二次报销”之列?

　　本报记者　胡晓娟　张頔

　　政府购买服务

　　商业保险公司承办

　　记者了解到,老百姓常说的“二次报销”正规叫法其实是“城乡居民大病保险制度”,于2012年开始试点、2015年全面实施,覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员,以政府购买服务方式委托商业保险机构承办,参保个人不缴费,从居民基本医疗保险基金中划拨。并且从原来新农合仅对20类大病补偿,全部变为按额度补偿报销,不再区分病种,只要居民自负的合规医疗费用超过一定额度,就可以纳入大病保险保障范围,按对应的比例报销。

　　居民大病保险待遇标准每个城市有所不同,每个年度也会有所调整。以济南市为例,2019年度居民基本医疗保险中大病保险待遇起付标准为1.4万元；个人负担的合规医疗费用1.4万元以上(含1.4万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元以上(含30万元)的部分给予75%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。其中,门诊规定病种中肾功能衰竭的透析治疗,居民基本医疗保险基金支付比例,不再区分缴费档次和医疗机构级别,统一为80%(乡镇卫生院为90%)。另外,大病保险特药起付标准为2万元,起付标准以上的部分给予60%的补偿,一个医疗年度内,居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。

　　据了解,参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构,发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。尚不能实现即时结算的,由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。

　　由于患大病的参保人常涉及到异地转诊转院,在此提醒大家,异地转诊转院一定要符合相关条件,并按规定办理相关手续,否则会对后续的费用报销产生不利影响,不仅报销程序复杂,报销比例也会降低。

　　“二次报销”

　　也有拒赔情况

　　城乡居民大病保险是利民惠民的好制度,但它也不是“来者不拒”,有些情况是拒赔的,比如工伤、整形美容矫正治疗、自杀自残(精神病除外)或醉酒导致的伤亡、有第三者责任赔偿的等。

　　孙先生经营的工厂有营业执照,按照《社会保险法》规定,用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记,从劳动者入职当月起为其缴纳社会保险,包括养老、医疗、失业、生育、工伤保险,也就是我们常说的职工医保。如果孙先生参保了职工医保,他就可以享受“工伤保险”待遇,包括治疗费、药费、住院费,以及在规定的治疗期内的工资待遇,还有伤残补助金、生活护理费等,赔付率非常高,不仅能得到较好的医疗救治还能享受充足的经济补偿。在此,也提醒广大用人单位,工伤保险是国家通过立法手段保证实施的,用人单位切记要给职工参保。

　　城乡居民大病保险制度是一项广覆盖的普惠政策,但它的报销依然仅限于合规范围内,不在指定医院及门诊就医、报销超出年度限额、由第三者责任产生的费用、超出社保用药范围的自费药品和器材等都不在报销之列。因此,在参保了基本医保之外,有必要根据自身情况再购买其他的商业保险,尤其是确诊即赔付的重疾险和性价比很高的百万医疗险等,优化组合,规避风险。

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